須崎動物病院　しつけ相談プレカウンセリングシート

　戸田美由紀先生のしつけ電話相談をご希望の方は、まずは下記のカウンセリングシートに必要事項をご記入ください。
　このプレカウンセリングシートは、電話相談当日までにこちらが事前に状況を把握しておくためのものです。

「サイトでプレカウンセリングシートを入力するのは、途中で消えそうで自信がない…。」

という方は、こちらのページ（無料プレカウンセリングシート請求フォーム）

■しつけ電話相談プレカウンセリングシート
お名前（必須）
フリガナ（必須）
郵便番号（必須）	（例）192-0914（半角）
住所（必須）
電話番号（必須）	（例）0426-29-3424（半角）
FAX番号	（例）0426-29-2690（半角）
メールアドレス	（半角）
犬のお名前（必須）
生年月日
性別（必須）	オスメス
不妊・去勢の有無	有　（有の場合、手術日　　　年　月　日）無
犬種（必須）
飼い始めた日
購入先（必須）	記入例）ブリーダー、ショップなど
ご家族構成（必須）	記入例）（大人　人　子供　人）（お子さんの年齢　　歳）
他に飼っている生き物はいますか？	犬猫その他
犬の居場所はどこですか？（必須）	記入例）日中の居場所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　留守中の居場所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　寝る時の居場所（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
留守時間はどれくらいですか？（必須）
犬の健康状態は？
散歩は１日に何回ですか？（必須）	記入例）どなたが？１回辺り何分位？
散歩の内容は何ですか？	記入例）歩くのみ／広場で遊ぶ／他犬と遊ぶ／ノーリードでフリー／ドッグラン／その他
オヤツは好きですか？（必須）
オモチャは好きですか？（必須）
嫌いな物事、苦手な物事、怖がる物事はありますか？	記入例）何対して？
今どんな事でお困りですか？（必須）
あなたが望む結果はどんな状態ですか？（必須）
そうなる為には、何が必要ですか？（必須）
戸田にどんな事を期待しますか？（必須）
困り事になるまでの、経緯
これまでにトレーニングをした事がありますか？	記入例）訓練所に預けた／個別トレーニンｸﾞを受けた／グループレッスンに参加した／自己流／その他／
自己流以外の方にお聞きします。どういった方法でトレーニングしていましたか？	記入例）褒める中心／罰中心／その他／
希望曜日と時間帯（必須）	第一希望：　曜日　　：　～　：　までの間第二希望：　曜日　　：　～　：　までの間第三希望：　曜日　　：　～　：　までの間とくになし、いつでも！

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