薬に頼らないで体質改善の須崎動物病院


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診療・相談は5種類

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須崎動物病院TOP > 診療について > 申し込みフォーム(プレカウンセリングシート)

申込みフォーム(プレカウンセリングシート)


 診療・往診・電話相談をご希望の方は、まずは下記のカウンセリングシートに必要事項をご記入ください。沢山書いて頂くことがありますが、みなさんのご協力いただいており、本当に感謝しております。)
 このプレカウンセリングシートは、電話相談当日までに須崎が事前に状況を把握しておくためのものです。ただ、もし、

「サイトでプレカウンセリングシートを入力するのは、途中で消えそうで自信がない…。」

という方は、こちらのページ(無料プレカウンセリングシート請求フォーム)から、メール版のプレカウンセリングシートをご請求のうえ、診療をお申し込みください。


 なお、写真診断をご希望される方は、このプレカウンセリングシートとは別に、お写真の送付をお願いしておりますので、ご送信後の内容を必ずお読みください。

■プレカウンセリングシート
希望する方をチェックしてください。(必須)
めじろ台診療所での診療


体調不良の子
めじろ台診療所での受診を希望します。
→詳細はこちら

元気だけれども、未病のうちに健康チェックをしたい

**バイオレゾナンス式健康チェックのみ希望の方はコチラ**
スタンダードチェックコースを希望します。(12,600円/頭)
フルチェックコースを希望します。(16,800円/頭)
→詳細はこちら

 

電話相談 〜日本全国どこでも対応可能です〜


フォトチェック付きの電話相談を希望します。
フォトチェック無しの電話相談を希望します。
→詳細はこちら

(ご依頼多数のため、スケジュールを組むのに1週間程度お時間をいただくこともあります) 


フォトチェック


元気だけれども、未病のうちに健康チェックをしたい
フォトチェックのみ希望します。
→詳細はこちら

移動式診療所 〜主に大阪・福岡で行っております〜

 

大阪 日程が決まりました!

 

大阪府高槻市 「ぷーちぱるず」にて

5月12日、13日  10:00〜21:00 (最終受付 20:00)

 

移動式診療を希望します。

→詳細はこちら

 

しつけ相談

 

日本動物病院福祉協会認定家庭犬しつけインストラクター、ジャパンケンネルクラブ 公認訓練士、日本警察犬協会公認訓練士である、戸田美由紀先生によるしつけ相談です。→詳細はこちら

 

食事相談

 

ペットアカデミーで学び、ペット食育協会で認定を受けたインストラクターによる食事相談です。 →詳細はこちら

 

 


紺谷獣医師の診療


紺谷獣医師は独立され現在ペットホテルを経営されております。
そちらで診療をおこなっております。→詳細はこちら

 

 



 

なお、この項目のチェックがなされた時点で、当院の診療システムにご理解とご納得をいただいているものと見なします。もし、診療システムをご存じない方、疑問のある方、ご確認したいは、下記ページをご確認ください
めじろ台診療所について知りたい移動式診療所について知りたい往診システムについて知りたい

電話相談システムについて知りたい戸田先生のしつけ相談について知りたい

診察(必須) 初診
再診(前回受診から半年以内)
再診(前回受診から半年以降)
お名前 (必須)
フリガナ (必須)
郵便番号 (必須) (例)192-0914(半角)
住所 (必須)
電話番号 (必須) (例)042-629-3424(半角)
FAX番号 (例)042-629-2690(半角)
メールアドレス(必須) (半角)
動物種 (必須)

イヌ
ネコ
フェレット

ペットのお名前 (必須)
性別 (必須) オス
メス
年齢・誕生日
品種・毛色
今どんなことでお困りですか? (必須)(一言二言で簡単にお答え頂ければ結構です。)
あなたが望む結果はどんな状態ですか? (必須)(一言二言で簡単にお答え頂ければ結構です。)
そうなるためには、何が必要ですか? (必須)(一言二言で簡単にお答え頂ければ結構です。)
須崎動物病院にどんなことを期待しますか? (必須)(一言二言で簡単にお答え頂ければ結構です。)
病気になるまでの経緯
これまでの食事内容
今まで何か大きな病気に罹ったことはありますか?
掛かり付けの獣医さんはいらっしゃいますか? います
いません
今回その先生に相談なさいましたか? しました
しません
その病院ではどのような検査・診断を受けましたか?
現在治療を受けていらっしゃる場合は、どのような治療を受けていらっしゃいますか?

希望曜日と時間帯
【募集日時】いずれも10:00[開始]〜21:00[終了]
  【八王子市めじろ台】7/1〜10、7/12〜13、7/17、7/19〜21、7/23〜28、7/30〜31

記入例)
第一希望:1月5日 12:30〜15:00の範囲
第二希望:1月5日 20:00〜22:00の範囲


(当院は過密スケジュールのため、希望日の予約が取れないことがほとんどです。そのため、ご希望の曜日と時間帯と、「ここは絶対に無理だ」という曜日、時間帯もお知らせください。)

当院からの電話連絡が可能な時間帯をお知らせ下さい。 記入例)
平日:20:00〜23:55まで
土日休日:12:00〜24:00まで



(必要性を感じたときのみ、ご連絡致します。)
携帯電話番号 (須崎動物病院から連絡する際に、携帯電話の方がご都合のよろしい方は、お知らせください。)




※写真診断をご希望される方は、引き続きお写真をお送りいただきますので、よろしくお願いいたします。




  

  

 

   



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