薬に頼らないで体質改善の須崎動物病院


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診療・相談は5種類

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須崎動物病院TOP > 診療について > 申し込みフォーム(プレカウンセリングシート)

申込みフォーム(プレカウンセリングシート)


 診療・往診・電話相談をご希望の方は、まずは下記のカウンセリングシートに必要事項をご記入ください。沢山書いて頂くことがありますが、みなさんのご協力いただいており、本当に感謝しております。)

 このプレカウンセリングシートは、電話相談当日までに須崎が事前に状況を把握しておくためのものです。ただ、もし、

「サイトでプレカウンセリングシートを入力するのは、途中で消えそうで自信がない…。」

という方は、こちらのページ(無料プレカウンセリングシート請求フォーム)から、メール版のプレカウンセリングシートをご請求のうえ、診療をお申し込みください。

 なお、須崎の直接診療もしくは、フォトチェックをご希望される方は、このプレカウンセリングシートとは別に、お写真の送付をお願いしておりますので、このフォームを送信後の画面もしくは、お申し込み後に届く返信メールの内容を必ずお読みください。

■プレカウンセリングシート

希望するメニューを一つ選び、ボタンをチェックしてください。これが終わったら、”2”に進み、「初診」か再診かを選んで頂きます。(必須)
めじろ台診療所での診療(フォトチェック込み)


【体調不良の子】
めじろ台診療所での受診を希望します。
めじろ台診療所での受診+
フィラリア検査・処方を希望します。
→詳細はこちら


元気だけれども、未病のうちに健康チェックをしたい
**バイオレゾナンス式健康チェックのみ希望の方はコチラ**
スタンダードチェックコースを希望します。(最低限のチェックをいたします。12,600円/頭)
フルチェックコースを希望します。(全項目をチェック致します。16,800円/頭)
→詳細はこちら


電話相談 〜日本全国どこでも対応可能です〜


フォトチェック付きの電話相談を希望します。
フォトチェック無しの電話相談を希望します。
→詳細はこちら

(ご依頼多数のため、スケジュールを組むのに1週間程度お時間をいただくこともあります) 


フォトチェックのみ

元気だけれども、未病のうちに健康チェックをしたい。だけど、診療所に行くには遠いなぁ…」という方におすすめです。

フォトチェックのみ希望します。(10,500円/頭)
※初診の方は選択できません。まずは電話相談で院長のカウンセリングを受けてください。
→フォトチェックの詳細はこちら

移動式診療所 〜主に新橋・大阪・山口で行っております〜

新橋 「須崎動物病院 新橋クリニック」にて
〒105-0004 東京都港区新橋5-6-4 トゥシエ新橋204

2009年5月8(金)、21(木)、22(金)、23(土)、28(木) 10〜19時
2009年6月2(火)、5(金)、8(月)、18(木)、19(金)、20(土)、22(月)、23(火) 10〜19時 

移動式診療を希望します(フォトチェック込み)。


大阪府高槻市 「ぷーちぱるず」にて

2009年5月12日(火)  10:00〜21:00 (最終受付 20:00) 

満員御礼!


山口県山口市 「アンシャンテ」にて

2009年6月27日(土) 10:00〜21:00 (最終受付 20:00) 

移動式診療を希望します(フォトチェック込み)。


→移動式診療所システムの詳細はこちら



往診 〜関東近郊以外で不定期に実施中〜
関東近郊の方は八王子診療所もしくは、新橋クリニックにお越しください。スケジュール的に関東近郊を往診することが難しい状況です。諸事情をご理解の上、ご縁を賜れますよう、お願い致します。ただし往診は日本国内限定とさせて頂いております。

北部九州エリア→2009/6/28(日)、29(月)


往診を希望します(フォトチェック込み)。

→詳細はこちら



しつけ相談

日本動物病院福祉協会認定家庭犬しつけインストラクター、ジャパンケンネルクラブ 公認訓練士、日本警察犬協会公認訓練士である、戸田美由紀先生によるしつけ相談です。→詳細はこちら



食事相談

ペットアカデミーで学び、ペット食育協会で認定を受けたインストラクターによる食事相談です。
 犬の相談  →猫の相談



紺谷獣医師の診療

当院をお手伝い下さった「紺谷獣医師」は現在独立され、ペットホテルとクリニックを東京都世田谷区で運営されております。
→詳細はこちら

 

なお、上記の項目にチェックがなされた時点で、当院の診療システムにご理解とご納得をいただいているものと見なします。もし、診療システムをご存じない方、疑問のある方、ご確認したいは、下記ページをご確認ください
めじろ台診療所について知りたい移動式診療所について知りたい往診システムについて知りたい
電話相談システムについて知りたいフォトチェックについて知りたい戸田先生のしつけ相談について知りたい

2診察(必須) 初診
再診(前回受診から半年以内)
再診(前回受診から半年以降)
3飼い主さんのお名前 (必須) 姓: 名:
4フリガナ (必須)
5郵便番号 (必須) (例)192-0914(半角)
6住所 (必須)
7電話番号 (必須) (例)042-629-3424(半角)
8FAX番号 (例)042-629-2690(半角)
9メールアドレス(必須) (半角)
10ペットの名前 (必須) (例)”名前:やーちゃん”
11ペットプロフィール (必須) (例)”ネコ 品種:日本猫 16歳 ♂(去勢済み)”
12今どんなことでお困りですか? (必須) 気になる症状・病名などを「簡単に」お書き下さい。
13あなたが望む結果はどんな状態ですか? (必須)(一言二言で簡単にお答え頂ければ結構です。) 症状を消したいだけですか?それとも、再発しないような身体作りをご希望ですか?
14病気になるまでの経緯・これまでの食事内容(必須)
15数ある動物病院の中から当院をお選び下さった理由をお聞かせ下さい。 (必須) 当院にどんなことを期待されますか?


16希望曜日と時間帯
【募集日時】診療:10:00[開始]〜21:00[終了]
     電話相談:10:00[開始]〜01:00[終了]

記入例)
第一希望:1月5日 12:30〜15:00の範囲
第二希望:1月5日 20:00〜22:00の範囲
特になければ、「いつでも!」とご入力下さい。



【お願い1】まず、電子メールは「届かないことがある」ため、もし、お申し込み後一週間経っても当院から連絡がない場合、「不達」の可能性がございますので、電話等でご連絡下さい。

【お願い2】
当院は過密スケジュールのため、あなた様が希望される日程で予約が取れないことが少なくありません。特に、受信可能時間枠の狭い方、曜日が限定される方は、予約がずいぶん先になる可能性があります。そのため、ご希望の曜日と時間帯の他に、「ここは絶対に無理だ」という曜日、時間帯もお知らせください。

【お願い3】
診療・電話相談のスケジュールは、担当獣医師との打ち合わせで決まります。ですから、スケジュール確定までは時間がかかることを予めご了承下さい。

【お願い4】
当院は基本的に土日祝祭日はお休みをいただいております。ただし、担当獣医師が対応可能な日に限り、診療所を開けることが月に何度かあります。ですから、土日しかご来院できない方は、その日に万障お繰り合わせの上、お申し込み頂きたく、お願い致します。

【お願い5】
受診当日は、症状によって、前の方の受診時間が長くなることがあります。その場合は、診療時間がずれることがあることを予めご了承下さい。

【お願い6】
当院では、診療が終わる毎に院内消毒をしております。理由は、空気感染する病原体で体調不良になっている子が多いためです。ですから、院内消毒を徹底するためにも、診療所にお越しくださる際は、あまり早くお越しにならないで、「ほぼ」時間通りにお越し下さい。

【お願い7】
当院は完全予約制でございますので、お申し込み後のキャンセルは診療希望日の2日前までとさせていただきます。診療をキャンセルした場合でも、フォトチェック用のお写真をお送りいただいた場合は、すでにフォトチェックは完了しておりますので、フォトチェック費用はご負担いただきます。また、前日あるいは当日のキャンセルは、キャンセル料が発生いたしますので、あらかじめご了承ください(前日→1時間カウンセリング料の50%、当日→1時間カウンセリング料の100%)。

以上、お願いばかりで恐縮ですが、なにとぞよろしくお願い致します。
17当院からの電話連絡が可能な時間帯をお知らせ下さい。 記入例)
平日:20:00〜23:55まで
土日休日:12:00〜24:00まで


(こちらから必ず電話が行くというわけではございません。スケジュール確認など、必要性を感じたときのみ、ご連絡致します。)
18携帯電話番号 崎動物病院から連絡する際に、携帯電話の方がご都合のよろしい方は、お知らせください。特に診療所にお越しくださる方は、当日遅れそうなとき等のやりとりのために、ぜひご入力下さい

【良くあること1】
「(飼い主さんが)近くまで来たのに、場所がわからない…あっ、地図をプリントアウトするの忘れてきた!どうしよう…診療所は土日だから連絡が取れない…」

【よくあること2】
「(須崎が)診療が長引いてしまった…。電話相談の時間に間に合わない…。時間をずらして頂かなければ。」
19お申込日(必須) 本日の日付を御記載ください ex) 12/1

繰り返しとなりますが、下のお申し込みボタンを押してお申し込みいただいた場合、当院の診療システムにご理解とご納得をいただいているものと見なします。もし、診療システムをご存じない方、疑問のある方、ご確認したいは、下記ページをご確認ください
めじろ台診療所について知りたい移動式診療所について知りたい往診システムについて知りたい
電話相談システムについて知りたいフォトチェックについて知りたい戸田先生のしつけ相談について知りたい




※須崎の直接診療(めじろ台診療所、移動式診療所、往診)、もしくはフォトチェック、フォトチェック付き電話相談を希望される方は、引き続きお写真を送る手間をお願いいたしますが、よろしくお願いいたします。




  

  

 

   



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